Le iscrizioni 2011 sono chiuse per raggiunto limite numero massimo di Atleti

Partenza: il 28 AGOSTO - PULLMAN DA COLLEGNO

Città	Luogo	Riferimento	Ora
COLLEGNO	VIA DE AMICIS ANGOLO VIA FERMI	CAPOLINEA METRO FERMI	7.00

Rientro: il 4 SETTEMBRE - PULLMAN PER COLLEGNO

Città	Luogo	Riferimento	Ora
SESTOLA	HOTEL		9.00
COLLEGNO	VIA DE AMICIS ANGOLO VIA FERMI	CAPOLINEA METRO FERMI	14.45

SCHERMAESTATE - SCHEDA D'ISCRIZIONE

Come iscriversi:

avere almeno 10 anni;
affinchè l'iscrizione sia valida è necessario:
- versare una caparra di € 240 tramite bonifico bancario indicando sempre il nome e il cognome del partecipante, sul c/c intestato a:
  - Lorenzo Muscari IBAN IT88I0620521005CC4050000944 presso Banca di Romagna ag. N° 3 di Imola
- poi compilare la scheda di iscrizione on line sottostante
il saldo dovrà essere versato al momento dell'arrivo al Centro con contanti o assegno bancario non trasferibile intestato a Muscari Lorenzo, o effettuando, entro il 20 agosto, un ulteriore bonifico bancario sempre sul conto sopraindicato.

Per motivi organizzativi saranno accettati solo i primi 150 iscritti che abbiano versato la caparra e inviato i propri dati come indicato.

DATI DEL BONIFICO (i campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori)
Bonifico bancario effettuato in data: *
con importo di €: *
ordinante: *
Atleta di cui si versa la caparra: *

MODULO DI ISCRIZIONE (i campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori)
Cognome atleta:*
Nome atleta:*
Nato/a il: *
Luogo di nascita:*
Residente a:*	Provincia:
Via:*	n°: *
Tel:*	Fax:

cell. proprio:	e-mail: *

cell. padre:	cell. madre:

Società di provenienza:

Arma praticata:*	fioretto	spada	sciabola
Eventuale 2^a arma praticata:	fioretto	spada	sciabola

Allergie

Alimenti:
Farmaci:

In caso di necessità

Somministrare:
Dose:

Altri problemi:
Tessera ASL n°:

Maglietta taglia: *

XXL

Camera - Desidero che mio figlio sia in camera con

Usufruirò del trasporto in pullman
per l'andata da: *		per il ritorno per: *
	Imola		Imola
	Bologna		Bologna
	Modena		Modena
	Reggio Emilia		Reggio Emilia
	Parma		Parma
	Piacenza		Piacenza
	Milano		Milano
	mezzi propri		mezzi propri

Note:

solleva da ogni responsabilità l'organizzazione per eventuali incidenti durante la permanenza del figlio/a al collegiale estivo.
Il sottoscritto:*
genitore di:*

Prendo atto dell'informativa fornita dal sito www.schermaestate.it ai sensi del D.Lgs.196/03 do il consenso al trattamento dei miei dati personali per le finalità indicate in essa
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